モニター募集専用フォーム - 美容外科 美容皮膚科 奈良ピュアメディカルクリニック

モニター募集専用フォーム

モニター応募条件

・女性（未成年の方の場合は保護者の同伴が必要です）
・施術前、施術後を含む写真や施術経過・コメントを、雑誌やホームページなどの広告での掲載に同意して頂ける方
写真は、患部および顔写真（目隠し可）になります。
・診察や施術、アフターケア、写真撮影やアンケート、コメントなど当院が必要とする通院等に応じて頂ける方
※当院基準によりモニター不適となる場合がございます。ご了承ください。

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生年月日 年 月 日
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郵便番号※必須 半角数字で入力して下さい　例：6310822
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お悩みの内容とご希望の治療※必須
過去及び現在の治療経歴（皮膚科等の通院）や使用薬

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