施術&無料カウンセリング予約/美容外科・皮膚科ピュアメディカルクリニック 奈良・大阪・京都・和歌山・三重・関西 - 美容外科 美容皮膚科 奈良ピュアメディカルクリニック

 

 

 

施術&無料カウンセリング予約

ご希望クリニック※必須

※最初に「希望クリニック」を入力してください。
未選択の場合は、希望日を選択できません。

予約希望日時※必須
希望日

※第3希望までご入力下さいませ。必須となっております。

お名前(漢字)※必須
性別※必須
ご年齢※必須
郵便番号※必須 半角数字で入力して下さい 例:6310822
メールアドレス※必須
電話番号※必須
ご希望の連絡方法※必須
施術内容※必須
詳しいご相談内容
当クリニック(サイト)を何でお知りになりましたか?※必須
インターネット検索(

【当院で未成年の方が美容医療を受けるためには、親権者の承諾が必要です】

美容医療を受けていただくには、年齢を問わずすべての方に同意書を提出していただくこととなっております。
20歳以上(成人)であれば、ご本人様の同意書だけで受けていただけますが、未成年の方は親権者にその内容や必要性、リスクを十分ご理解いただき、その上で親権者に同意書をいただくようになっております。

【受ける施術の種類にかかわらず、すべての施術に必要です】

未成年者用同意書は、記入漏れがありますと無効となります。
すべての欄にご記入いただき、捺印の上ご持参下さい。
・ご記入は直筆でお願いします。
・パソコンなどでの記入、コピーやFAXなどされた同意書は無効となります。
・鉛筆ではなく、ボールペンを使用して下さい。
・同意書に不備があった場合は無効となり施術を受けていただけない場合があります。
・施術名がまだ決まっていない場合は、「二重手術」、「ニキビ治療」、「ホクロ治療」などとご記入下さい。

【ご記入方法など不明点がある方へ】

ご記入方法など不明点がある方はお電話にてお問い合わせいただくか、ご来院いただいた際に店頭にてその旨を説明いただいた後、後日ご持参いただく形でも結構ですのでご安心ください。
(ただし後日ご持参いただく場合は当日施術を受けて頂けない場合もございます。)

予約フォーム

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医療法人ピュア会はJAPHIC(ジャフィック)メディカルマークを取得しています

 

JAPHICメディカル制度は医療・介護・福祉関係事業者を対象とし、個人情報の保護に関する法律」 ( 平成15年5月30日法律第57号 ) に基づき作られた「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」( 平成16年10月22日厚生労働省・経済産業省告示第4号 ) ( 以下、「医療・介護関係ガイドライン」といいます。)に準拠して、個人情報について適切な保護措置を講ずる体制を整備し運用している事業者が認定されます。

その旨を示すJAPHICメディカルマークが付与され、事業活動に関してJAPHICメディカルマークの使用を認められました。

 

 

privacy_clinic-670.jpg