モニター募集専用フォーム

モニター応募条件

・女性(未成年の方の場合は保護者の同伴が必要です)
・施術前、施術後を含む写真や施術経過・コメントを、雑誌やホームページなどの広告での掲載に同意して頂ける方
写真は、患部および顔写真(目隠し可)になります。
・診察や施術、アフターケア、写真撮影やアンケート、コメントなど当院が必要とする通院等に応じて頂ける方
※当院基準によりモニター不適となる場合がございます。ご了承ください。

ご希望クリニック※必須
お名前(漢字)※必須
生年月日
ご年齢※必須
郵便番号※必須 半角数字で入力して下さい 例:6310822
郵便番号を入力すると自動的に住所が途中まで入力されます。
ご住所 例:奈良県西大寺栄町3-15梅守第2ビル4F
メールアドレス※必須
電話番号※必須
お悩みの内容とご希望の治療※必須
過去及び現在の治療経歴(皮膚科等の通院)や使用薬

予約フォーム

 

 

privacy_clinic-670.jpg